Xavier Lalanne-Tauzia 

Le pouvoir de l’effet nocebo

L’effet nocebo est le jumeau maléfique de l’effet placebo — et mon compagnon de toujours. J'ai tenté de comprendre son fonctionnement, mais aussi d'apprendre à tirer profit de lui.

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15 avril 2019, 6:30am

Xavier Lalanne-Tauzia 

« Au secours ! J’ai avalé tous mes comprimés. » Un homme de 26 ans s’effondre sur le sol de la salle des urgences. Un flacon de médicaments vide glisse de ses mains.

Monsieur A., cité dans cette étude de cas datant de 2007, était encore conscient malgré son visage pâle et son état comateux et léthargique. Il avait expliqué aux médecins qu’après une dispute avec sa petite amie, il avait avalé 29 comprimés sans réfléchir. Les comprimés, un médicament expérimental pour soigner la dépression, lui avaient été donnés pour une étude clinique.

Les médicaments faisaient très clairement effet : la pression sanguine de monsieur A avait étonnamment chuté et sa fréquence cardiaque était passée à 110 battements par minute. Après quatre heures sous intraveineuse, les médecins n'ont guère constaté d'amélioration.

Enfin, un spécialiste qui encadrait l’étude clinique est arrivé. Il a expliqué que monsieur A. faisait partie des patients du groupe placebo, qui avaient été sélectionnés aléatoirement, donc sans savoir qu’ils avaient reçu des comprimés sans aucun effet. Chaque symptôme dont il souffrait ne provenait donc pas des comprimés, mais de son imagination.

Monsieur A exprima sa surprise puis se mit à pleurer de soulagement. En 15 minutes, sa pression sanguine et son rythme cardiaque étaient redevenus normaux. Il allait bien. L’étude explique que « l’hypotension de monsieur A. provenait donc d’une overdose de placebos ». Un phénomène également connu sous le nom d’effet nocebo.

Vous avez très certainement déjà entendu parler de l’effet placebo, du latin je plairai — le terme indique qu’un patient, conscient ou non de prendre un placebo, se sent mieux après avoir ingéré un médicament ou après avoir reçu un soin qui n’a pourtant aucune propriété pharmaceutique ou physiologique. On parle souvent de l’effet nocebo, du latin je nuirai, comme du jumeau maléfique du placebo. C’est lorsqu'un individu souffre d’effets secondaires suite à l'ingestion d’un comprimé sans substance active, et même parfois à la suite d’une suggestion ou d’une remarque verbale. Comme constaté avec monsieur A., l’effet nocebo peut étonnamment être très puissant.

J’ai toujours été passionnée par l’effet placebo et j’ai dévoré des tas de livres et études qui expliquent son fonctionnement. Il a été prouvé que l’effet placebo soulageait des personnes souffrant de nombreuses pathologies différentes, comme les douleurs chroniques, le syndrome du côlon irritable, la migraine ou encore la dépression. Il me semble intéressant de voir à quel point la limite entre le psychologique et le biologique est mince, car cela nous permet de ne pas oublier que cerveau et corps ne font qu’un. C'est la preuve que la médecine n'évolue pas dans un vide, mais dans un contexte d'attentes, de rituels et d'interactions humaines.

Pourtant, l’effet placebo garde une part de mystère à mes yeux. J’ai écouté, avec une pointe de jalousie, des personnes qui avaient vécu des expériences relevant du miracle grâce à des traitements dont l’effet placebo avait été reconnu, comme, par exemple, le Reiki ou la lithothérapie. J’ai également vu des amis dont les maux ont été soulagés grâce à de la médecine douce ou encore des traitements sans substance active. En ce qui me concerne, même en gardant l’esprit ouvert, je n’ai jamais connu de tels résultats contre mes douleurs abdominales, mes vertiges ou mon anxiété.

Et ma relation avec l’effet nocebo ? Longue histoire. Je n’ai jamais fait une « overdose » de comprimés placebo, mais je comprends monsieur A. Dès mon plus jeune âge, quand j’apprenais que quelqu'un se sentait malade, je ressentais presque immédiatement les mêmes symptômes. Si un médecin me parlait des effets secondaires d'un médicament, type maux de têtes, maux de ventre ou même fièvre, je commençais à ressentir ces symptômes, comme par magie.

Si l’effet placebo et l’effet nocebo sont le jour et la nuit, comment puis-je être sujette à l’un mais pas à l’autre ? J’aimerais explorer le pouvoir du placebo. Si j'ai foi en lui, pourquoi m’a t-il abandonnée ? J'ai décidé de comprendre pourquoi, mais aussi d'en apprendre d’avantage sur le jumeau maléfique de l’effet placebo.

Placebo et nocebo sont omniprésents dans l'histoire de la médecine. En 1807, Thomas Jefferson qualifie l’effet placebo de « pieux mensonge » et écrit « l’un des physiciens les plus talentueux que je connaisse m’a certifié qu'il utilisait plus de pilules faites de pain, de gouttes d’eau colorée et de poudre de bois de noyer que tout autre véritable médicament. »

On observe parfois que certains traitements, et même certaines opérations chirurgicales, n'apportent pas beaucoup plus que l’effet placebo. Dans une étude de 2009 sur la vertébroplastie, une chirurgie ambulatoire pour des douleurs à la colonne vertébrale, les patients ayant subi une véritable chirurgie et les patients sous placebo ne montrent pas de différence significative. Les douleurs des deux groupes de patients se sont estompées, ce qui suggère que l’effet placebo a pu se manifester. Un projet de recherche datant de 2014 a déterminé qu’environ la moitié des placebos avaient été aussi efficaces que de véritables opérations chirurgicales.

Pendant longtemps, nous avons essayé de nous débarrasser de l’effet placebo car il peut prêter à confusion. Les essais cliniques avec un groupe aléatoire sous placebo ont été établis comme la référence scientifique absolue dans les années 1940 et 50. Encore aujourd’hui, elle est toujours utilisée par les médecins et les groupes pharmaceutiques afin de connaître l’efficacité du composé d’un médicament ou d’un traitement seul, tout en tenant compte de l’effet placebo.

Mais l’essor de la recherche à ce sujet montre que l’effet placebo n’est ni insignifiant, ni un simple inconvénient — il peut entraîner de véritables changements physiques. Aujourd’hui, un mouvement progressiste pousse à ne pas ignorer l’effet placebo, mais essayer de le comprendre et l’utiliser à notre avantage.

Monsieur A. n’est pas le seul patient à avoir fait les frais d'une réaction type nocebo en étant sous placebo — de nombreux volontaires à des études cliniques ont également pu constater ses effets. Dans le cadre d’une étude publiée en 2009, des chercheurs ont décortiqué les essais cliniques de différents médicaments contre la migraine. Ils ont découvert qu'un grand nombre de volontaires du groupe sous placebo souffrait des effets indésirables, alors que leurs comprimés ne comportaient aucune substance active. Les symptômes dont ils souffraient correspondaient à ceux de l’étude dont ils dépendaient et des effets indésirables du médicament en question (médicament qu'ils ne prenaient donc pas).

L’explication est simple : pendant l’étude, ils ont été averti des effets secondaires potentiels. Ce qui démontre quelque chose d’important : les effets placebo et nocebo ne sont pas provoqués par le comprimé lui-même, c'est-à-dire par l'objet, mais par le sens qu’on lui donne, le contexte et les informations dispensées.

Mon anecdote invraisemblable préférée à propos de l’effet nocebo date de 1997 : un jeune Maori de 18 ans se fait jeter un sort en Nouvelle-Zélande. Le sorcier explique au jeune homme que s’il mange du gibier sauvage, il subirait de terribles répercussions. Le jeune homme rend visite à un ami qui lui fait manger du gibier pour le repas, sans le lui dire. Deux ans plus tard, son ami lui avoue la vérité. Le jeune homme décède dans les 24 heures. Ce n’est pas le comprimé, ou dans ce cas le gibier, qui a tué le jeune homme — c’est son appréhension de la mort.

De nos jours, nous ne croyons plus vraiment aux mauvais sorts. En revanche, la médecine a une place de choix dans nos vies. Se rendre chez le médecin fait partie d’un véritable rituel : la salle d’attente, la blouse blanche, la sensation du stéthoscope sur le torse, le carnet d'ordonnances, l’expression de nos peurs à un professionnel de santé. Ce sont des principes importants qui ont un rôle sur notre relation aux effets placebo et nocebo.

Quand un médecin explique à l'un de ses patients qu’il va ressentir des effets secondaires, cela peut déclencher l’effet nocebo et avoir de réelles conséquences biologiques. Ce phénomène est particulièrement lié aux attentes du patient, mais également à l’importance qu’il prête aux avertissements du médecin. Craindre une douleur l’amplifie. Des études ont démontré que lorsqu’on s’attend à ressentir une douleur, on souffre encore plus. La croissance de cette douleur n’est pas purement subjective : elle peut en effet être mesurée grâce à l’activité des neurones. Parce que je fais confiance à un individu possédant un diplôme en médecine et une blouse blanche, ses mots peuvent avoir autant d’influence qu'un coup de marteau.

Tout ceci n’explique pourtant pas pourquoi je m’attends si souvent à ressentir les effets secondaires d’un médicament. Cela pourrait être lié à la façon dont ces effets se produisent dans notre corps. Actuellement, on pense que le placebo active le système opioïde endogène dans le but de soulager les douleurs. Fabrizio Benedetti, professeur en physiologie et neurosciences à l’école de médecine de l’université de Turin, en Italie, m’explique que le nocebo semble fonctionner un peu différemment.

Au cours de ses recherches, il a découvert que s’attendre à un évènement négatif provoque l’anxiété et entraîne la sécrétion d’une substance chimique appelée cholécystokinine (CCK) dans le cerveau. La CCK permet aux cellules de communiquer entre elles, ce qui peut ouvrir la voie aux sensations désagréables, comme la douleur. Lorsque Benedetti a donné aux patients des comprimés servant à empêcher la production de CCK, les douleurs liées à l’effet nocebo se sont arrêtées. Par ailleurs, lors d'une étude datant de 2009, des chercheurs ont donné du naloxone (un antagoniste opioïde) à des patients et découvert que cela pouvait également limiter l’effet placebo. Cela signifie que de véritables changements biologiques jouent un rôle dans les effets placebo et nocebo, et qu'ils peuvent être perturbés par d’autres médicaments.

Mais les antagonistes opioïdes n’inversent pas les effets des comprimés qui bloquent la production de CCK, et ces derniers ne fonctionnent pas pour l’effet placebo. Ce qui prouve que le placebo et le nocebo fonctionnent un peu différemment — en ce sens, ils ne sont plus jumeaux, mais plutôt cousins. Contrairement à ce que j’imaginais, si, comme moi, vous êtes enclin à ressentir l’effet nocebo, cela ne signifie pas pour autant que vous ressentirez l'effet placebo.

Luana Colloca, médecin-chercheur et maître de conférences à l’école infirmière de l’Université du Maryland, explique : « Le mécanisme de base de l’effet nocebo a tendance à montrer des caractéristiques différentes. » Selon elle, il est donc plus approprié de parler de l’effet placebo et nocebo comme opposés, et leurs différences biologiques pourraient expliquer pourquoi ils ne se déclenchent pas selon le même schéma. Je suis de nature inquiète, et un rien peut déclencher de l’anxiété chez moi, ce qui pourrait expliquer que je sois plus réceptive à l’effet nocebo.

« Les individus peuvent également ressentir l’effet nocebo à cause de ce qu’on leur dit » me dit-elle. « Si on informe un patient : "Ça sera plus douloureux", il souffrira davantage. » Elle explique également qu’en ce qui concerne l’effet placebo, ce n’est pas aussi automatique. Il ne sera donc pas vraiment efficace de dire à quelqu'un qu’il se sentira mieux (ou de se le dire à soi-même, comme je le fais parfois). « Cela suggère donc que, tandis que la sensibilité à l’effet nocebo est créée assez rapidement, pour l’effet placebo, il faudra avoir une expérience solide avant d’en ressentir les bienfaits » conclut Luciana Colloca.

Par « expérience solide », Colloca veut dire qu’il est important d’apprendre et de comprendre à quel point l’effet placebo est fort chez différents individus. Cet apprentissage aide à déterminer le sens qu’un patient donne à un comprimé, à sa relation avec un médecin ou à tout autre traitement. En ce qui me concerne, je n’ai sûrement pas eu le genre d’expériences qui permette d’être réceptive à l’effet placebo.

Les personnes qui ont eu de bonnes expériences avec les médecins, ou des soins médicaux concluants, semblent être plus enclins à ressentir l’effet placebo — comme les chiens de l’expérience de Pavlov, ils apprennent à associer des caractéristiques spécifiques de leur environnement avec des caractéristiques biologiques. Les chiens commençaient à saliver dès lors qu’ils entendaient le son d’une clochette. Certaines personnes vont quant à elles commencer à produire d’elles-mêmes l’effet placebo dans des contextes médicaux si elles ont été conditionnées de cette façon par le passé.

Colloca m’explique que dans certaines études, les chercheurs utilisent ce conditionnement pour que l’effet placebo soit plus efficace, en associant un comprimé placebo à des médicaments actifs pour ainsi créer ces expériences solides. Par exemple, en cas de douleur, il peut s’agir de donner un calmant pendant plusieurs jours à un patient puis, lui faire prendre un placebo, puis un calmant, et encore un placebo. Même si le patient sait qu’il prend un placebo, le comprimé aura le même effet physiologique que le calmant puisque son corps aura appris à quoi s’attendre et aura associé le fait de prendre le comprimé à une expérience positive.

Benedetti explique que c’est l’emploi le plus prometteur des comprimés placebo dans le cadre de pratiques cliniques courantes. Les comprimés placebo pourraient aider les patients à prendre globalement moins de médicaments, sans pour autant les remplacer totalement. « Si vous donnez un placebo à un patient pour la première fois, certains y seront réceptifs, d’autres non » affirme-t-il. « Mais si vous donnez un placebo à un patient après de nombreux traitements efficaces, je mets ma main à couper que presque tous les patients y seront réceptifs. »

Mes quelques tentatives avec des placebos n'ont jamais inclus mon conditionnement ou profité des rituels auxquels j'avais appris à accorder beaucoup de sens. J’attendais de l’effet placebo qu'il fonctionne automatiquement chez moi, de la même façon que je pensais qu’il fonctionnait chez les autres. J’avais ignoré les expériences individuelles, les histoires et leurs significations, ainsi que leur importance dans notre relation avec l’effet placebo.

Toutefois, la question sur le type d'individu qui est naturellement plus réceptif au placebo est une des questions essentielles que les chercheurs continuent de se poser. Certains individus semblent être d’emblée plus enclins à réagir à l’effet placebo.

Benedetti rapporte que ceux qui sont plus sensibles aux encouragements et aux récompenses semblent être plus réceptifs. Une étude récente a remarqué que les patients pour qui les placebos fonctionnaient pour des douleurs chroniques au dos étaient plus émotifs, incapables de se concentrer sur autre chose que leur douleur et plutôt sensibles à leur environnement. D’autres études ont démontré que l’effet nocebo impliquait une région du cerveau appelée l’hippocampe, mais il y a peu de preuves quant à l’implication de cette région en ce qui concerne l’effet placebo. Ted Kaptchuk, directeur du programme des études sur le placebo au Beth Israel Medical Center, explique que l’hippocampe est lié à l’anxiété et qu'il joue dans l’effet nocebo, mais rarement dans le placebo. Cette recherche n’est pas concluante, mais elle laisse entendre que certains traits de personnalité font que l’on est plus réceptif au placebo plutôt qu’au nocebo.

Quelques données préliminaires indiquent également que certaines variantes génétiques, appelées des « placebomes », pourraient influencer la réaction au placebo. Kathryn Hall, une biologiste moléculaire du Brigham and Women’s Hospital, a mené une étude et remarqué que les placebomes pouvaient induire des changements au niveau du traitement des opioïdes et de la dopamine dans le cerveau. Or, ces fonctions de traitement sont liées au fonctionnement de l’effet placebo.

Il est nécessaire de savoir qui est réceptif au placebo et qui est réceptif au nocebo pour mieux concevoir les essais médicamenteux et pour aider les médecins à comprendre comment interagir avec leurs patients. Par exemple, si ma réceptivité à l’effet nocebo avait été connue, les médecins m’auraient peut-être communiqué des résultats ou administré un médicament de manière différente.

Mais Kaptchuk m’a expliqué que nous n’étions qu’aux prémices de ces recherches : « La recherche n’est pas encore parvenue à établir une corrélation reproductible et cohérente entre la personnalité et le conditionnement pour l’effet placebo. »

Pour le moment, bien que je ressente une certaine irrégularité quant à mes réactions face au placebo et nocebo, rien ne me permet d'évaluer précisément ma réactivité. Reste qu'il s'agit peut-être d'une façon de découvrir certaines choses à propos de moi, telles que mes appréhensions ou mes expériences passées.

J’ai grandi dans une famille de scientifiques qui, je le reconnais, avait une relation compliquée avec la santé et le corps. Ils dramatisaient complètement certains symptômes anodins et s’en préoccupaient beaucoup trop. Les rendez-vous chez le médecin étaient marqués par la crainte du pire diagnostic imaginable, et tous maux ou douleurs infimes signifiaient que la fin était sûrement proche. À cause de cette éducation, j’ai rapidement appris à m’attendre au pire quand il s’agissait de santé, de médicaments ou de sensations dans mon corps. Mélangez ça avec un peu d’anxiété et de TOC : pas surprenant que je sois devenue la proie idéale de l’effet nocebo.

Bien que je n’aime pas cette explication, Colloca a écrit que du point de vue de l’évolution, l’effet nocebo n'existe pas en vain dans un article de la revue Science en 2017. L’effet nocebo existe pour m’apprendre à anticiper et éviter une menace proche, de la même façon que l’effet placebo existe pour favoriser les comportements positifs pour ma santé et pour ma guérison.

Il n’y a sans doute personne qui soit à l’abri de ces effets : je me sens moi-même particulièrement réceptive au nocebo. Benedetti m’a dit que nous y étions tous sensibles au quotidien. Pour me sentir moins seule, je peux examiner de nombreux cas de maladies psychogènes de masse, quand des groupes entiers d’individus tombent malade à cause de l’effet nocebo. Plus récemment, à Cuba, on a découvert que les diplomates qui avaient contracté des symptômes déroutants de perte de mémoire, maux de tête, perte de l’ouïe, auraient peut être finalement été victimes de l’effet nocebo. Une autre étude récente a remarqué que le fait de découvrir vos résultats de tests ADN pourrait influencer votre corps sans tenir compte de vos véritables gènes. Les personnes à qui l’on a dit qu'elles présentaient des risques élevés d’obésité à cause d'une capacité sportive génétique moins élevée que la moyenne ont finalement remarqué que non seulement elles ressentaient un déclin quant à leur estime d’elles-mêmes à propos de leur compétences sportives, mais également quant à leurs capacités physiques réelles.

L’effet placebo ne sera jamais un remède à lui seul, mais Colloca dit attendre jour où les médecins ne jetteront plus leurs patients dans l'effet nocebo en leur parlant d'éventuels effets secondaires, mais également du jour où ils essaieront réellement d’utiliser l’effet placebo. Et nous savons que l’effet placebo peut fonctionner, même sans ce que Jefferson appelle une « fraude » : ces dernières années, des chercheurs comme Kaptchuk ont même prévenu leurs patients qu'ils prenaient des placebos et ont constaté leur effet malgré tout. Ces études portent le nom « d’étude ouverte » ou placebo « prescrits honnêtement ». Grâce à ces informations, concentrer tous nos efforts sur l’effet placebo me semble être un choix évident.

« Éduquer nos patients, leur apprendre des choses sur les ressources cérébrales que nous n'utilisons pas entièrement, serait une première étape » propose Colloca. « En tant que scientifiques spécialistes sur l’effet placebo, nous devrions essayer de fournir un genre de guide à nos patients afin qu’ils puissent apprendre par eux-mêmes des stratégies d’auto-guérison. »

Je ne peux pas changer mon expérience avec les médicaments, les médecins et mon corps en un claquement de doigts. Je serai donc sûrement encore sous l’emprise de l’effet nocebo pour quelques temps. Mais je peux au moins essayer de former mon cerveau à de nouveaux conditionnements et expériences ou bien d’acquérir ce genre de « guide » évoqué par Colloca. Pour finir sur une note positive : chacun d’entre nous peut être accompagné pour acquérir des expériences différentes, malgré une pré-disposition aux effets négatifs.

Cet article a été publié sur Tonic US.

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